Иммунотерапия при раке легких
История пациента
В мае 2016 года меня включили в программу лечения препаратом Ниволумаб. Лечение рассчитывалось на два года. Проходило оно в стационаре отделения химиотерапии №1 в РОНЦ им. Блохина. Один раз в две недели необходимо было госпитализироваться, сдать анализ крови и на следующий день час полежать под капельницей Ниволумаба. Параллельно с прохождением иммунотерапии я работала.
Как у многих лекарств, побочных эффектов у препарата было много. У меня появились побочки, но со всеми удавалось справиться с помощью докторов.
Первые два введения прошли абсолютно нормально, без побочных эффектов. После третьего введения сохранялась тошнота независимо от приемов пищи или воды, возможно, из-за того, что разрушалась опухоль. Это длилось примерно полтора месяца, потом все прошло. Периодически поднималась температура, и был жидкий стул.
Всего было пройдено 13 курсов. Курс проводился раз в две недели, потом две недели перерыва — в это время ничего больше не делали. Только когда возникали побочки, ненадолго откладывали лечение, чтобы восстановить организм. Но перерыв между введениями не должен быть больше, чем полтора месяца. Если какие-то побочные эффекты не проходят, то иммунотерапию прекращают.
Возможно, сейчас что-то поменялось, так как сейчас препарат уже зарегистрирован.
После 3-го курса, то есть через полтора месяца были произведены контрольные обследования — КТ и ПЭТ. На КТ размеры опухоли резко уменьшились, а на ПЭТ уже активной опухолевой ткани не обнаружили. Был отмечен полный ответ на получаемое лечение. Значит, опухоль ушла, и терапия помогает. Но расслабляться было рано, впереди еще ждало много курсов.
В контрольное обследование при прохождении иммунотерапии входили анализы крови между курсами, КТ или ПЭТ (после каждого третьего введения). Когда длительное время был жидкий стул, мне делали колоноскопию, чтобы исключить бактериальную инфекцию, назначали антибиотики и бифидобактерии в большом количестве. При тошноте выписывали Церукал. Еще нужно было пить как можно больше воды. Для сосудов тоже выписывали лекарства, но от них становилось только хуже.
В целом курсы ничем не отличались друг от друга. В зависимости от самочувствия меня могли госпитализировать как на два-три дня, так и на две недели.
Для меня лечение продлилось 11 месяцев с перерывами на устранение побочных эффектов (от капельницы к капельнице случались разные сюрпризы), с контрольными обследованиями при каждом третьем введении препарата, которые показывали стабильность без признаков опухолевого процесса.
В марте 2017 года у меня начались головокружения, походка стала неуравновешенной, меня качало из стороны в сторону. Из-за этого врачи откладывали капельницы. Я думаю, что организм уже был измотан химией и лучевой, это могло повлиять.
Лечащий врач написал в карте необходимость консультации у невролога. Чтобы восстановиться, я принимала лекарства, назначенные неврологом, который также работает в РОНЦ имени Блохина.
Но препараты я принимала всего два дня, так как от них мне становилось только хуже. Когда обследовалась у невролога, мне сделали МРТ головного мозга, на котором были выявлены сосудистые изменения. После этого консилиум докторов отделения принял решение прекратить лечение и оставить меня под динамическим наблюдением. Все обследования у невролога и анализы я делала бесплатно.
Может, если бы не изначальное лечение химиотерапией, которое сказывается на сосудах, я бы выдержала все двадцать четыре месяца лечения Ниволумабом, но случилось то, что случилось. Побочный эффект в виде сосудистых изменений прошел
через пять месяцев.
Организм каждого человека по-разному реагирует на иммунотерапию. Я видела проявления разных побочных эффектов у других людей вплоть до того, что люди начинали задыхаться и лежали в реанимации. Таким сразу отменяли лечение.
Все зависит от организма. Но я считаю, что нужно пробовать и ни в коем случае не отказываться от лечения. У каждого, конечно, выбор свой, но бороться нужно. Доктора всегда подберут индивидуальный подход, не бросят.
д.м.н., профессор, заведующий отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическим) №17 НИИ клинической онкологии им. Н.Н.Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Применение иммунотерапии и ее эффективность
Что такое иммунотерапия и как она работает?
Иммунотерапия ─ другая этиология. Дело в том, что на определенных этапах иммунная система учится и у нее получается распознать опухолевый процесс. Опухолевая клетка ─ это же исходно собственная клетка организма, и иммунной системе трудно ее распознать, потому что некоторая приобретенная чужеродность ее отличает от нормальной клетки организма. Это не какой-то бактериальный агент, который пришел извне и чужероден этому организму, там все организуется очень быстро. Но на каком-то этапе иммунная система разобралась, что существует опухоль и ее надо уничтожить.
При столкновении этих двух клеток происходит феномен ─ уклонение от иммунного надзора. Между опухолью и клеткой происходит взаимодействие на уровне рецепторов, и, если это взаимодействие происходит, активный лимфоцит, который готов её уничтожить, инактивируется. Задача современной иммунотерапии встать между двумя этими рецепторами, то есть собой закрыть либо рецептор на опухоли, либо собой закрыть рецептор на Т-лимфоците. Тогда они не проконтактируют, и активный лимфоцит просто уничтожит опухоль.
Каких результатов можно достичь?
Такая этиология оказалась настолько эффективной, что мы получили большое количество полных регрессий опухоли, исчезновений опухолевого процесса. Оказалось, что даже не размер опухоли предопределял, будет это эффективно или нет, а количество рецепторов на её поверхности предопределило, насколько эффективно сработает данная концепция. Опухоли 6-9 сантиметров могут просто исчезнуть. Иммунная система способна справиться с такими объемами, но она не может с ними справиться, если произошло взаимодействие на уровне рецепторов.
Эта этиология заложена в более краткосрочный вариант назначения лечения.
Сегодня одна из основных задач современной иммуноонкологии — определить, как долго надо назначать иммуноонкологические препараты. Мы видим больных, которые после двух-трех инъекций реагируют так, что дальнейшее лечение не проводится, а эффект длится очень долго. Мы видим больных, которые получают год и два терапии, и непонятно, нужно ли им продолжать еще. Сегодня существует некоторое понимание, где длительность эффективной иммунотерапии колеблется от одного до двух лет.
к.м.н., онколог, эксперт, торакальный хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
В чем особенности иммунотерапии?
Иммунотерапия — это метод воздействия на иммунную систему с целью получения лечебного эффекта. Он является одним из наиболее старых методов терапии злокачественных опухолей. Долгое время попытки использовать различные подходы воздействия на иммунитет для лечения злокачественных новообразований, в том числе и рака легкого, приносили лишь разочарования. В настоящее время, благодаря появлению новых иммуноонкологических препаратов, таких как ингибиторы «контрольных точек» (анти-CTLA4, анти-PD1), показавших реальную эффективность в многочисленных клинических исследованиях, наблюдается значительный рост интереса к данному направлению.
Если химиотерапия и таргетная терапия — это воздействие на опухолевые клетки с целью торможения их роста или уничтожения, то иммунотерапия является альтернативным подходом. Точкой приложения иммуноонкологических препаратов является не опухоль, а клетки и элементы иммунной системы. Опухоль выходит из-под контроля иммунной системы, воздействуя на какой-то ее элемент. Значит, наша задача найти эту проблемную точку, разблокировать ее и разрешить иммунным клеткам уничтожить опухоль.
Существуют множество механизмов, которые опухолевая клетка использует для защиты от иммунного ответа. Они являются разновидностями естественных механизмов защиты нормальных клеток от аутоиммунного поражения. Например, сигнальный путь PD-1 (PD-1 — рецептор программированной гибели 1) регулирует активность иммунного ответа. Обычная его функция заключается в предотвращении аутоиммунного повреждения нормальных тканей. Однако, опухоль может использовать соответствующий рецептор на своей поверхности и разрушать лимфоциты, получая возможность бесконтрольного роста.
Иммуноонкологические препараты восстанавливают естественную способность иммунной системы бороться с клетками рака. Например, препараты действующие на сигнальный путь PD-l мешают опухоли разрушать активные лимфоциты или сигнальный путь CTLA-4, отвечающий за блок пролиферативной активности (деления) лимфоцитов в лимфоузлах. Если разблокировать этот механизм, то количество активных лимфоцитов, борющихся с опухолью, увеличится.
Сам альтернативный механизм действия иммуноонкологических препаратов предполагает наличие особенных побочных эффектов. Если цель в активации иммунитета, то побочным эффектом будет аутоиммунное поражение нормальных здоровых тканей. Любые органы и системы могут пострадать при аутоиммунном поражении. Тяжелые побочные эффекты наблюдаются значительно реже, чем при химиотерапии. Однако проявиться они могут в любой момент, даже после окончания иммунотерапии пациенты нуждаются в наблюдении. Правильное действие — немедленно сообщить лечащему врачу о появлении каких-либо новых симптомов, так как раннее лечение побочных эффектов снижает вероятность, что эффективная терапия будет временно приостановлена или прекращена. Даже если вновь появившиеся симптомы кажутся незначительными, они могут быстро ухудшиться при отсутствии лечения. Своевременная коррекция нежелательных явлений и взаимодействие с врачом пациента и его родственников позволяют получить максимальный эффект.
Какие препараты используются в иммунотерапии?
Пембролизумаб — представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое селективно блокирует взаимодействие между рецептором PD-1 на Т-лимфоцитах иммунной системы и лигандами PD-L1 и PD-L2 на опухолевой клетке.
Ниволумаб — моноклональное антитело, ингибитор PD-1, для лечения в качестве монотерапии местнораспространенного или метастатического немелкоклеточного рака легкого у взрослых после предшествующей химиотерапии.
Атезолизумаб — это гуманизированное моноклональное антитело из класса IgG1 с видоизмененным Fc-фрагментом, которое
непосредственно связывается с PD-L1 и блокирует его взаимодействие с рецепторами PD-1 и В7.1. Таким образом, Атезолизумаб способствует прекращению опосредованного PD-L1/ PD-1 подавления иммунного ответа и вызывает реактивацию противоопухолевого иммунитета
Дурвалумаб — является полностью человеческим, высокоаффинным моноклональным антителом, иммуноглобулином G1 каппа (IgGIK), которое селективно блокирует взаимодействие PD-L1 с PD-1 или CD80 (B7.1), при этом не затрагивая взаимодействие между PD-1 и PD-L2.
