Рак легких – обследование
История пациента
Я каждый день ревела, была очень подавлена. Это все очень тяжело и физически, и эмоционально: тебе приходится менять свой образ жизни, тебе нужно чуть ли не каждый день посещать больницу для тех или иных неприятных манипуляций и при этом уделять время работе. На работе я старалась сделать проекты по максимуму, понимая, что меня ждет долгое лечение. Коллеги сразу заметили изменения в моем поведении: из общительной улыбающейся девчонки я превратилась в тихого человека.
Когда диагноз был поставлен, то это оказалась агрессивная неоперабельная опухоль с метастазами в лимфоузлы. 3-я стадия из 4-х.
Первым диагноз узнал мой молодой человек, с которым мы жили вместе уже 4 года. Он старался меня поддержать, замечала слезы на его глазах. Все первичные обследования проходил со мной. Родителям я не говорила около месяца. Они живут в Пермском крае, и по телефону сообщать такое я не могла. Сказала им, когда оставался последний анализ, который покажет лимфома у меня или рак легкого. Для них это сильнейший удар. После того как я сообщила обо всем, папа переехал жить к нам в Москву, чтобы быть везде со мной, мама на тот момент еще работала.
Выводы: Исходя из моего опыта онкологического больного, действительно качественные и новейшие методы лечения можно получить только в Москве. Очень много негативных опытов я наблюдаю в Пермском крае, поэтому, когда в 2019 году у моего папы появились признаки онкологии, сразу же было принято решение обследоваться и лечиться в Москве.
Во время прохождения химиотерапии в октябре-ноябре 2014 года я обращалась за вторым мнением в Обнинский центр радиологии. Через знакомых записывалась на встречу с врачом, там я ничего не платила за консультацию. В августе 2014-го близкий друг ходил в Центр онкологии имени Петрова в Санкт-Петербурге с моими документами, так как консультация проходила без пациента, то нужно было оплачивать.
У всех врачей оказалось одно мнение: опухоль обширная, неоперабельная, поэтому необходимо изначально уменьшить ее в размерах с помощью химических препаратов, а затем уже ставить вопрос об удалении.
д.м.н., профессор, заведующий отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическим) №17 НИИ клинической онкологии им. Н.Н.Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Алгоритм обследований
Какие есть особенности диагностики рака легких?
Скорее всего, такому человеку уже выполнена компьютерная томография. Без компьютерной томографии выставлять диагноз рак легкого неправильно. Значит, у него есть компьютерная томография, и мы, как минимум, понимаем локализацию этого очага, есть ли еще какие-то изменения в легких.
В дальнейшем врач онколог, который должен этим пациентом заниматься, сегодня имеет возможность обратиться к рекомендациям. Национальные рекомендации на сегодня определяют не только варианты лечения, но и объем необходимой диагностики.
Опытный специалист, ознакомившись с информацией, может выбрать то лучшее, что подходит для этого пациента. Как правило, диагностика направлена на исключение возможного выявления отдаленных метастазов. У рака легкого есть излюбленные локализации отдаленного метастазирования: это головной мозг, кости и в брюшной полости печень, надпочечники, за брюшиной лимфоузлы. Эти зоны надо проверить на предмет, есть там вторичные изменения или нет, поэтому что от этого напрямую будет зависеть то, какие схемы и варианты терапии мы предложим конкретному больному.
Какой метод диагностики при раке легких самый информативный?
Есть еще один метод диагностики. Он очень информативный и в раке легкого получил большое распространение. Это позитронно-эмиссионная томография. Это не метод рутинной диагностики, его нельзя делать постоянно, но в каких-то случаях он оказывается очень важным и, может быть, даже незаменимым.
Дело в том, что в опухоли существует свой вариант метаболизма глюкозы. Ученые научились эту глюкозу связывать с радиофармпрепаратом, который можно видеть потом. Эту меченую глюкозу вводят в организм и через час-два смотрят, как она распределилась в организме.
Поскольку опухоль очень любит потреблять глюкозу, она потребляет, и эти меченые радиоактивные фрагменты потом при сканировании мы видим. Очаги накопления этой меченой глюкозы, как правило, соответствуют наличию опухолевого процесса. Это очень важно при оценке распространенности опухолевого процесса. Этот метод в каких-то случаях даже более информативен, чем имеющиеся у нас стандартные варианты диагностики. Так что позитронно-эмиссионная томография именно для рака легкого ─ это один из очень хороших вариантов диагностики распространенности опухолевого процесса.
Насколько агрессивен рак легких?
Возвращаясь к биологии опухоли, мы, например, видим, что опухоли одинаковой локализации, структуры могут по-разному накапливать радиофармпрепараты. Это ведь тоже отображение агрессивности опухолевого процесса и разной биологии. Именно поэтому мы иногда видим опухоль до 10-15 сантиметров, при этом не видим никаких отдаленных метастазов.
Или видим сантиметровую, и в отдаленных органах выявляем множественные метастазы. Опухоли разнообразны. Нельзя сегодня приложить трафарет и сказать: “Это мы лечим так, это мы лечим так”.
Какие врачи лечат пациентов с раком легких?
Сегодня стало очень острой проблемой качественное назначение лечения онкологических пациентов. Сегодня появился тренд в сторону мультидисциплинарного подхода, команд, которые созданы из хирурга, лучевого терапевта, морфолога, специалиста по рентгенодиагностике, потому что знаний и нюансов так много, что сегодня один человек не способен полностью заменить знания такой мультидисциплинарной команды.
На первой-второй стадии при немелкоклеточном раке легких целесообразно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, но наличие даже одного отдаленного очага метастазирования нивелирует всю целесообразность проведения операции. Отдаленный результат не улучшится после такой операции, а качество жизни ухудшится. Поэтому прежде чем мы пойдем на хирургическое вмешательство, нам надо точно понимать истинную распространенность опухолевого процесса.
Для чего нужны генетические исследования опухоли и можно ли их сделать бесплатно?
Морфология опухоли — это один из базисов, на котором должно строиться лечение пациентов. Ошибки в этом сегменте могут очень дорого стоить, и они всегда были и остаются. Морфологи очень квалифицированные ─ это элита онкологии. Не все просто в этой структуре и в подготовке этих специалистов. Нужна длительная, очень качественная подготовка. Морфологов всегда не хватает. Дефицит морфологов на местах в регионах может сказываться, поэтому в каких-то случаях пересмотры, второе мнение по морфологическому препарату очень важны.
Для того чтобы определить наличие или отсутствие молекулярно-генетических нарушений в опухоли, нужны и специальное оборудование, и специалисты, которые учились в этом направлении: морфологи,
генетики, биологи. Только с этого года генетическое тестирование вошло в программу ОМС. До этого не было, и не понятно было до конца, на чьи плечи ложится финансовое бремя по определению генетических нарушений. С помощью профессиональных сообществ запущена большая программа, которая объединяла порядка двадцати лабораторий по всей России, и пациенты могли бесплатно провести такое тестирование, но это не государственная программа. Сегодня мы можем говорить, что генетическое тестирование вошло в систему ОМС, и мы имеем возможность широкого использования молекулярно-генетического тестирования. Однако доверие к лабораториям, в которых проводится тестирование, тоже должно быть оправданным.
Насколько опасна и болезненна биопсия и где ее лучше делать?
Все злокачественные образования делятся на две больших подгруппы: визуальная локализация и невизуальная. Опухоли визуальной локализации характеризуются высокой частотой подтвержденных морфологических диагнозов, потому что материал получить просто: все видно глазами, под руками.
Рак легкого относится к опухолям невизуальной локализации, и это наложило свой отпечаток на частоту и возможность получения морфологической верификации, диагноза. Конечно, в идеале нам бы хотелось, чтобы 100% пациентов начинали лечение, имея четкий подтвержденный диагноз. В 2000-ом году частота морфологического диагноза до начала противоопухолевой терапии составляла всего 50%, то есть каждый второй пациент начинал лечение, не имея подтверждения диагноза, только по рентгенологической картинке.
Сегодня, когда генетические особенности опухоли влияют на выбор тактики лечения, это недопустимо. Последние данные говорят о том, что частота морфологического диагноза выросла до 87%. Это хороший прирост. При этом мы понимаем, что есть случаи, когда получить диагноз морфологический для подтверждения практически невозможно: такая локализация, что риски получения материала выше, чем целесообразность.
Мы тоже в онкологическом центре не имеем показателя 100% морфологического подтверждения. Мы стремимся к этому, но с одной стороны мы видим увеличение частоты морфологического подтверждения диагноза, с другой стороны понимаем, что это имеет объективные сложности.
Для чего нужна биопсия и как она проводится?
Если мы говорим о локализованном процессе, то важным становится, центральный это или периферический рак. При центральном раке выполнение бронхоскопии позволяет взять биопсию из трахеи, главного бронха, долевого, сегментарного. Этого материала достаточно, чтобы подтвердить диагноз, что он доказан, достаточно материала для проведения молекулярно-генетических тестов.
А что делать при периферической опухоли? Надо идти на другую диагностику, когда с обратной стороны кожи, с поверхности под контролем иголочкой врач-диагност попадает в опухолевидное образование и берет оттуда материал, который в дальнейшем изучается.
Конечно, бронхоскопия более развита, и исторически уже сложились центры, где она хорошо выполняется, поэтому ради этих процедур не стоит усложнять жизнь.
Биопсия через кожу снаружи чревата некоторыми осложнениями. Чем более опытный человек ее выполняет, тем меньше шансов получить осложнения. Не бывает осложнений только у тех, кто ничего не делает. Самый опытный специалист в каком-то проценте сталкивается с осложнениями, но минимизировать число этих осложнений позволяет большой опыт, поэтому большие лечебные учреждения, которые занимаются такими вариантами диагностики, несколько предпочтительнее.
к.м.н., онколог, эксперт, торакальный хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Нужны ли дополнительные обследования при раке легких?
При ранних стадиях для решения вопроса о хирургическом лечении или комбинированной терапии показано выполнение ПЭТ-КТ всего тела. При планировании хирургических вмешательств проводятся осмотры терапевта, анестезиолога и реаниматолога.
Какие молекулярно-генетические исследования помогут подобрать лекарственную терапию?
В настоящее время молекулярно-генетическое исследование проводятся по ОМС — изучают несколько биомаркеров, которые помогают выделить подгруппу больных со значимым ответом на определённую терапию: ALK, ROS1 транслокацию генов, EGFR, BRAF активирующие мутации и PD-L1 экспрессию.
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (пригоден гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR, BRAF, транслокации генов ALK и ROS1.
При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR, BRAF или транслокаций ALK, ROS1 следует проводить тестирование на PD-L1 экспрессию.
Эти исследования проводятся в молекулярно-генетических лабораториях
Какова эффективность трансторакальной пункции и как её проводят?
Трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70–95%.
Показаниями к применению трансторакальной пункции являются:
• округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, которое дает основание заподозрить рак, в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию диагноза с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты)
• подозрение на метастаз в легком после лечения рака других локализаций
• множественные внутрилегочные шаровидные тени
Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены:
• патологическая тень в единственном легком
• геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
• легочная гипертензия
Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под контролем рентгенологического
исследования, компьютерной томографии или ультразвукового исследования отмечают точку для пункции. После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимно перпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. При этом учитывают совпадение движений новообразования и иглы при дыхательных экскурсиях легкого. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию содержимого из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые после высыхания окрашивают и исследуют под микроскопом.
Необходим рентгенологический контроль, который осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки.
Выполнение трансторакальных пункций иглами диаметром 20G/22G позволяет получать цитологический материал в достаточном количестве. Для получения гистологического материала необходимо выполнять аппаратные биопсии. Таким образом, материал трансторакальной пункционной биопсии и тонкоигольной пункции позволяет установить точный морфологический диагноз у 77,2 и 70,6% больных соответственно. Высказано предположение о гистогенезе опухоли у 22,8 и 29,4% больных.
Что такое бронхоскопия и как она проводится?
Бронхоскопия — название эндоскопического метода оценки просвета трахеи, бронхов и оценки слизистой оболочки – трахеобронхоскопии.
Бронхоскопию используют и для диагностики, и для лечения. Для диагностики бронхоскопию рекомендуют выполнять при таких симптомах:
- следы крови в мокроте;
- стойкий кашель, не имеющий явных причин;
- подозрение на легочные инфекции;
- нарушение процесса дыхания;
- патологические изменения в результате рентгенологического исследования — узелки, уплотнения, воспалительные процессы.
Кроме того, показаниями к бронхоскопии являются:
- длительный стаж курения с целью профилактического осмотра;
- хронические бронхит, обструктивные заболевания;
- туберкулез;
- подозрение на рак легких;
- ателектаз (т.е. состояние легочной ткани, когда альвеолы теряют воздушность).
Бронхоскопия нужна, чтобы удалить доброкачественное или злокачественное новообразование, инородное тело, бронхиальный секрет и слизистую пробку из бронхиального дерева; изучить особенности опухоли; выяснить интенсивность кровотечения, степень обструкции просвета бронха, локализацию и характер инородного тела; путем получения кусочка ткани для цитологического и микробиологического исследования получить дополнительную информацию для диагностики туберкулеза, бронхогенного рака, грибкового поражения, интерстициальной пневмонии, паразитарной инвазии легких.
Абсолютными противопоказаниями к бронхоскопии являются: инфаркт миокарда, перенесенный менее полугода назад (оценка смежными специалистами); непереносимость препаратов, которые применяют для местной анестезии; нарушение сердечного ритма; острый инсульт; стеноз гортани и/или трахеи; гипертоническая болезнь; обострение бронхиальной астмы; сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность; болевой синдром в брюшной полости; нервно-психические заболевания (шизофрения, эпилепсия и т.д.); состояние после черепно-мозговой травмы; тяжелое состояние больного в случае, когда уточнение диагноза уже не повлияет на лечение.
Относительные противопоказания к бронхоскопии легких: период менструального цикла; вторая половина беременности; ишемическая болезнь сердца; ОРЗ верхних дыхательных путей; хронический алкоголизм; тяжелый сахарный диабет; увеличение щитовидной железы (III степени).
На время проведения бронхоскопии пациента подключают к монитору для того, чтобы врач мог следить за артериальным давлением, уровнем кислорода в организме и пульсом. Обследуемому человеку делают общую анестезию либо внутривенно вливают седативное средство. Через нос или рот вводят дополнительный кислород. На заднюю часть гортани или в полость носа наносят лидокаин — местный анестетик, затем вводят брохофиброскоп. Исследование длится 10-60 минут, выполняется биопсия по показаниям либо лечебные манипуляции.
Каждую процедуру обязательно проводят с учетом показаний к бронхоскопии и противопоказаний каждого пациента, поэтому осложнения после нее встречаются довольно редко. Однако в некоторых случаях может быть повреждение голосовых связок; носовое кровотечение; нерегулярный пульс; кровотечение на месте биопсии; недостаточный приток кислорода к тканям; прокол легкого; осложнения, связанные с применением анестетиков и седативных средств.
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России
