ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ: ответы врача

• Как зависит выбор лечения от стадии рака легких?
• Когда нужно получать второе мнение?

• Где лучше лечат, в России или за границей?
• Как сочетаются разные виды терапии в лечении рака легких?

ЛАКТИОНОВ Константин Константинович

д.м.н., профессор, заведующий отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическим) №17 НИИ клинической онкологии им. Н.Н.Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Есть ли в России качественное лечение?

Я сказал бы о квалификации наших врачей-онкологов: она достаточно высокая. Исторически в хирургии злокачественных опухолей мы занимали и занимаем до сих пор ведущие позиции. Хирургическая школа у нас очень сильная, поэтому все варианты хирургических вмешательств при злокачественных опухолях вполне могут быть эффективно выполнены в России.

В разделе лекарственной терапии, лучевой терапии ситуация может быть разная, потому что лучевые терапевты целиком зависимы от современного оборудования. Еще совсем недавно проблема оснащенности была

крайне сложной, и лучевой терапевт мог знать, понимать, но ему нечем было реализовать все эти возможности. Сегодня оснащение центров выросло, и мы можем оказывать достаточно эффективную помощь в плане лучевой терапии.

В лекарственном лечении с проведением национальной онкологической программы резко улучшилось обеспечение лечебных учреждений лекарственными препаратами. Это не замедлило сказаться на ряде лечений, который пациентам стали предлагать.

Доступны ли пациентам в России современные препараты?

В этом веке появились два новых класса препаратов. Они пока достаточно дорогостоящие, но они крайне эффективны: таргетная терапия и иммунотерапия. Сегодня доступность этих препаратов крайне высока, и она не ниже, чем во многих западных развитых странах. Рациональное использование этих ресурсов тоже важно, но бездумно эти препараты и за границей не назначают. Сегодня в Российской Федерации можно получить все мировые стандарты лечения, которые существуют в разделе рака легкого.

Вопрос в том, чтобы врач правильно разобрался в ситуации и чтобы именно эти группы препаратов были показаны конкретному пациенту. Потому что он приходит и говорит: “Я хочу только иммунотерапию”. А она ему не показана. Не то что ее нет или кто-то в очереди стоит перед ним на этот препарат. Нет. Она ему не показана. При показаниях сегодня у нас появились широчайшие возможности назначения разных классов препаратов. Я не знаю, какое бы лечение могли предложить больному раком легкого в зарубежной клинике, которое мы бы не могли провести в России.

Нужно ли ехать на лечение в федеральный центр или можно лечиться своем регионе?

Формирование уровней оказания помощи — как диагностической, так и лечебной — проведено не случайно. Каждый последующий уровень более оснащенный и квалифицированный. Другое дело, что эти уровни размещены внутри регионов. Не надо для этого ехать в Москву. В своем федеральном округе вы найдете учреждение высокого уровня, где могут быть проведены практически все манипуляции.

Есть крайне сложные случаи, где необходимо обращаться в ведущие федеральные клиники, где эти процедуры могут быть проведены. 

Но здесь не пациент должен решать вопрос, где это проводить. Это не в его компетенции. Это его желание, но компетенции пациента просто не хватит, потому что есть нюансы, которые требуют специализированного знания, которое приобретается в институте или в дальнейшем процессе рабочей деятельности. Но внутри территориального образования всегда есть возможность подняться с одного уровня оказания помощи на другой и найти возможность выполнить необходимые процедуры.

Как зависит выбор лечения от стадии рака легких?

Вернемся к вопросу морфологии опухоли, поскольку она напрямую связана с вариантом лечения. Два варианта рака легкого: мелкоклеточный рак и немелкоклеточный рак. Мелкоклеточного рака легкого меньше, где-то 15% в общей структуре рака легкого. Тем не менее, это особая форма рака легкого, отличающаяся очень высокой агрессивностью течения процессов, но при этом очень высокой эффективностью химиотерапии и лучевой терапии. Именно это заставляет даже при ранних стадиях отказаться от хирургического вмешательства, потому что операция в данном случае не успевает за темпами развития опухолевого процесса. Локальный контроль мы успеваем осуществить, а за потенциально отдаленными метастазами уже не успеваем, поэтому надо идти на системное лечение, которое позволит взять под контроль болезнь.

Здесь варианты таковы: если мы говорим о локализованном мелкоклеточном процессе, это случай, когда опухоль не вышла за границы грудной полости. Как правило, используются подходы, подразумевающие химио- и лучевую терапию. Если же мы выявляем отдаленные метастазы, речь идет о химиотерапии, поскольку лучевая терапия как метод локального контроля в данном случае уже не играет роли, а осложнения может дать серьезные. Поэтому мелкоклеточный рак лечится в таком варианте.

Немелкоклеточный рак легкого уже подразделяется на четыре стадии, как и в других опухолях. При этом первая и вторая стадия это ситуация, когда в первую очередь надо обсуждать хирургический этап лечения, поскольку операция радикальная на этом этапе и, может быть, в каких-то случаях, дополненная химиотерапией в послеоперационный период позволяет достигать гораздо лучших результатов. 75% больных раком легкого в первой стадии после операции выздоравливают. Критерием выздоровления для рака легкого является пятилетний период безрецидивной выживаемости. Такие пациенты могут быть сняты с учета.

При второй стадии показатель несколько ухудшается, но, тем не менее, порядка 50-55% пациентов также выздоравливают, и это очень хороший результат. Третья стадия характеризуется более обширным поражением лимфатических узлов, и результаты здесь несколько скромнее. Тем не менее, мы продолжаем надеяться на выздоровление почти у каждого четвертого пациента. Здесь тактика лечения может быть вариабельна, но главным фактором является локальный контроль в сочетании с уже системной терапией. Это как при мелкоклеточном раке легкого, пускай даже при минимальной распространенности, надо сочетать методы. Либо мы сочетаем лекарственное лечение с хирургией, либо мы сочетаем лекарственное лечение с лучевой терапией.

Какое лечение предлагается пациентам с 3-4 стадией?

Для третьей стадии на первом этапе надо оценить вопрос операбельности. Если пациент операбелен, то такую операцию надо планировать. Если он неоперабелен, то место операции займет лучевая терапия. И в первом, и во втором случае лечение будет дополнено лекарственным вариантами. Поэтому операция плюс лекарственная терапия либо лучевая терапия плюс лекарственное лечение это сегодняшний стандарт лечения третьей стадии.

Четвертая стадия уходит в плоскость системного воздействия, и здесь локальные методы лечения не используются. Хирургия, лучевая терапия используются с целью

убрать какие-то симптомы, например, угрозы кровотечения или нагноения легкого. В этом случае, конечно, хирургический метод может снять какую-то конкретную проблему.

Лучевая терапия может быть использована с обезболивающей целью либо при метастатическом поражении костей, либо метастатическое поражение головного мозга тоже очень хорошо поддается лучевой терапии. Но это не истинно радикальное противоопухолевое лечение. Это симптоматическое лечение. Лекарственное лечение при четвертой стадии играет главенствующую роль.

Какие прогнозы у пациентов в зависимости от стадии заболевания?

Раньше как-то оперировали цифрами 5-летней выживаемости на уровне 4% при четвертой стадии. К сожалению, заболевание в этой стадии было смертельным. Сегодня мы говорим о 20-25%, которые имеют перспективы либо на длительную выживаемость, либо имеют потенциал выздоровления. Но для того чтобы правильно выбрать лекарственный вариант лечения (какими препаратами, какого класса препараты использовать), нужны дополнительные исследования опухолевого материала, которые правильно определят векторы нашего внимания и помогут

выработать стратегию лечения для конкретного пациента. Кому-то мы предложим химиотерапию, кому-то таргетную терапию, кому-то иммунотерапию. Эти методы между собой еще и комбинируются. Для выработки более эффективной стратегии мы иногда соединяем иммунотерапию с химиотерапией, таргетную терапию с антиангиогенной терапией. Стратегий много, но правильно выбранная стратегия ─ это не гарантия результата, но это максимальный шанс на достижение лучшего эффекта.

Когда нужно получать второе мнение?

Мне кажется, реализация междисциплинарного подхода в выработке тактики лечения ─ это залог или гарантия в выработке максимально оптимальной тактики лечения. Поэтому в каждом случае, когда вопрос стоит об изменении принятой тактики лечения, надо просить, чтобы был проведен консилиум, чтобы это было коллегиальное решение, а не кто-то один сам решил вашу судьбу. Проведение таких консилиумов и есть защита пациента от принятия некомпетентных мнений.

Есть другая крайность, когда пациент получает второе мнение, третье, пятое, и вместо того, чтобы начать лечение, он несколько месяцев ходит по клиникам и собирает мнения. А потом не может из-за разнообразия мнений выбрать правильное, у него нет для этого компетенций. Это тоже проблема. Здесь нужен взвешенный баланс, где основания для получения

второго мнения на чем-то должны базироваться. Всем подряд назначать второе мнение это не правильный подход.

Лучше всего пациенту определиться в клинике, в которой он будет проходить лечение, он будет доверять конкретному врачу и тогда начинать лечение. Если мы даже возьмем рекомендации, они ведь не написаны как единственная дорога, по которой надо идти. Это как карта, а по карте нужен навигатор. Сам пациент не может открыть, найти строчку, которая соответствует его заболеванию. Есть выбор между препаратами, выбор стратегий. Человек, не обладающий медицинскими профессиональными знаниями, не сможет с этим справиться.

Где лучше лечат, в России или за границей?

Квалификация онкологов в стране постоянно растет, и сегодня мы обладаем достаточно серьезным штатом квалифицированных онкологов. Идет большое количество образовательных программ, и достаточно значимое количество профессиональных сообществ, которые работают по направлениям. Есть крупные ассоциации, которые охватывают все онкологическое сообщество. При этом есть Ассоциация онкоурологов, Ассоциация онкопроктологов, Ассоциация онкопульмонологов, где направления разбираются очень тщательно, ведутся образовательные программы для онкологов на местах, проводятся конференции.

Этот образовательный процесс непрерывен. С другой стороны, всегда есть потенциальная возможность попасть к специалисту, который не очень хорошо разбирается. Здесь, конечно, ваша инициатива тоже важна. Сегодня через такие образовательные курсы должны ориентироваться в тех возможностях, которые существуют. Не надо настаивать, не надо доктора заставлять, и тогда он сделает. Может быть, вы в чем-то ошибаетесь. Но выйти на доверительный разговор и попросить доктора какой-то объем больше обследовать, поэтому найдите диалог с доктором, который вас наблюдает.

Как сочетаются разные виды терапии в лечении рака легких?

Основные надежды в эффективности лечения мы связываем с первой линией терапии и туда стараемся внедрить максимально эффективные противоопухолевые агенты. Но гарантии полного излечения на сегодня не существует. Мы можем столкнуться с рецидивом заболевания, с прогрессированием, и тогда стоит вопрос о назначении второй, третьей и последующих линий терапии. Прошу учесть, что таргетная терапия это обнаружение мишени. Если мишени нет, смысла в такой терапии нет. Просто этот вариант лечения откладываем в сторону.

А вот иммунотерапия ─ это вариант назначения второй, третьей и последующих линий. Здесь есть свои предикторы эффективности 

иммунотерапии, и если они невысокие, может быть, не надо с ними входить в первую линию, а отложить на более поздние этапы.

С химиотерапии мы можем переходить на иммунотерапию, а при необходимости и на таргетную терапию. В каждой линии мы предпринимаем новую идеологию лечения. Каждый раз мы не только выбираем новый вариант лечения, мы анализируем прошедший этап лечения. Был ли он не эффективен или он был эффективен, но насколько эффективен, как долго держался этот эффект. Эти все параметры тоже учитываются. Это не отбрасывается в сторону. Понимание этих процессов позволяет нам достигать лучших результатов.

МЕРАБ Сергеевич Ардзинба

к.м.н., онколог, эксперт, торакальный хирург ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Подбор схемы лечения при раке легких

Выбор схемы терапии зависит от соматического состояния пациента, его возраста, сопутствующих патологий, а также гистогенеза и распространенности в виде отдаленных проявлении заболевания,

При IV стадии рекомендуется проведение 4 курсов химиотерапии при контроле роста опухоли (стабилизации, полном или частичном регрессе). Число курсов может быть увеличено до 6 при нарастающем объективном эффекте и удовлетворительной переносимости.

Для контроля эффективности лечения нужно проводить обследование с использованием методов объективной визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, сцинтиграфии скелета) до начала лечения и после каждых 2 курсов химиотерапии и далее 1 раз в 6-12 недель с учетом клинических показаний. Целесообразно применять тот же метод оценки, что и до начала лечения.

Игорь НОВИКОВ
руководитель юридического направления Everland

Помощь юриста

Что делать, если отказывают в выдаче направления на лечение
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ХИМИОТЕРАПИЯ

зачем проводят химиотерапию при раке легких